BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Sistem gastrointestinal berjalan mulai dari mulut ke anus, yang berfungsi untuk ingesti dan pendorongan makanan, pencernaannya, serta penyerapan zat-zat gizi yang penting bagi pertumbuhan dan kehidupan. Saluran GI berawal di rongga mulut berlanjut ke esofagus dan lambung dimana makanan sementara disimpan sampai di salurkan ke usus halus. Setelah diserap di usus makanan disalurkan ke usus besar (colon dan rectum). Organ-organ tambahan sistem GI meliputi hati, pankreas, kandung empedu dan apendik. Jika salah satu organ GI terganggu maka akan menimbulkan gangguan, salah satunya apendik. Apendik cenderung menjadi tersumbat atau rentan terhadap infeksi bila pengosongan mukusnya tidak efektif dan lumennya yang kecil kira-kira 7% dari populasi akan mengalami apendikdisitis. Apendikdisitis sering terjadi antara 20 dan 30 tahun.
Untuk itu diperlukan adanya kerjasama dalam melaksanakan ASKEP pada klien dengan apendiksitis baik perawat, individu dan keluarga, sehingga tercapai keperawatan yang komprehensif.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Melalui makalah ini diharapkan kelompok mampu melaksanakan Askep pada klien apendik.
2. Tujuan Khusus
Setelah membaca makalah ini kelompok diharapkan :
a. Mampu menjelaskan tentang konsep apendiksitis.
b. Mampu melakukan pengkajian pada klien post apendiktomi
c. Mampu membuat rencana asuhan keperawatan pada klien post apendiktomi.
d. Mampu melaksanakan implementasi keperawatan pada klien post appendiktomi.
e. Mampu melaksanakan evaluasi keperawatan.
C. Metode Penulisan
Metode penulisan yang digunakan dalam penyusunan makalah ini adalah studi literatur dimana penyusun menggunakan buku-buku sumber sebagai bahan acuan dalam pembuatan makalah ini.
D. Sistematika Penulisan
BAB I : PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Metode Penulisan
D. Sistematika Penulisan
BAB II : TINJAUAN TEORITIS
A. Gambaran Umum
B. Pengertian
C. Penyebab
D. Gambaran Klinis
E. Klasifikasi
F. Pathofisiologi
G. Evaluasi Diagnostik
H. Penatalaksanaan
I. Komplikasi
Tinjauan Teoritis Asuhan Keperawatan
BAB III : TINJAUAN KASUS
BAB IV : PENUTUP
Kesimpulan
DAFTAR PUSTAKA
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. Gambaran Umum
Apendix merupakan organ tambahan pada sistem pencernaan. Apendiks panjangnya kira-kira 10 cm (4 inchi), melekat pada sekum tepat dibawah katup ileosekal, apendix berisi mukus dan mengosongkan diri secara teratur, kedalam sekum, karena pengosongan yang tidak efektif dan lumen yang kecil apendix cenderung menjadi tersumbat dan rentan terhadap infeksi.
Kira-kira 7% dari populasi akan mengalami apendixitis pada waktu yang bersamaan dalam hidup mereka. Pria lebih sering mengalami apendixitis, dibandingkan wanita, dan remaja lebih sering mengalami daripada orang dewasa, meskipun sering terjadi pada usia berapapun, apendixitis paling sering terjadi antara usia 20 dan 30 tahun (Brunner dan Suddarth, Keperawatan Medikal Bedah 2002. 1097)
B. Pengertian
Apendixitis adalah peradangan apendix yang relatif sering dijumpai yang dapat timbul tanpa sebab yang jelas atau timbul setelah obstruksi apendix oleh tinja, atau akibat terpuntirnya apendix atau pembuluh darahnya.(Curwin, Patohofisiologi, 2001. 529)
C. Penyebab
Penyebab dari apendixitis ialah terjadinya obstruksi pada lumen apendix. Obstruksi pada Lumen apendix biasanya diakibatkan oleh:
- Fecalith
- Cacing
- Pembesaran jaringan limpoid
- Infeksi Virus
- Efek samping dari tindakan barium enema.
- Biji-bijian
- Tumor
D. Gambaran Klinis
Nyeri pada daerah abdomen kuadran kanan bawah dan biasanya disertai oleh demam ringan, mual, muntah dan hilangnya nafsu makan, terdapatnya nyeri tekan dan nyeri lepas.
Bila apendix melingkar di belakang sekum perasaan nyeri dan nyeri tekan dapat terasa didaerah lumbar, bila ujung apendix ada pada pelvis, tanda-tanda ini dapat diketahui hanya dengan pemeriksaan rektal. Nyeri pada saat berkemih menunjukan letak ujung apendix dekat dengan kandung kemih atau ureter adanya kekakuan pada bagian bawah otot rektus kanan dapat terjadi.
Tanda Rovsing dapat timbul dengan melakukan palpasi kuadran bawah kiri, yang secara paradoksial menyebabkan nyeri yang terasa dikuadran kanan bawah. Apabila apendix telah ruptur nyeri menjadi menyebar, terjadi distensi abdomen akibat ileus paralitik.
E. Klasifikasi
Apendixitis dapat diklasifikasikan berdasarkan munculnya gejala sebagai berikut :
1. Apendixitis akut : yaitu apendixitis yang timbul secara tiba-tiba dan dirasakan sangat hebat.
2. Apendixitis kronis : yaitu apendixitis yang timbul secara yang dirasakan hilang timbul dan diketahuinya dalam kondisi yang sudah berat.
F. Pathofisisologi
Obstruksi lumen apendix oleh
berbagai penyebab
menghambat dan menyumbat pengeluaran mukus
dari lumen apendix
Terjadi reaksi inflamasi/infeksi
Peningkatan tekanan intra luminal
Nyeri abdomen atas/
Menyebar hebat secara progresif
Dalam beberapa jam nyeri terlokalisasi
di kuadran kanan bawah Aliran darah ke dalam apendix menurun
Hipoxia pada jaringan
lumen apendix
Nekrosis
Gangren
Perforasi dalam jangka waktu
24-36 jam
G. Evaluasi Diagnostik
- Pada pemeriksaan laboratium, didapatkan peningkatan jumlah leukosit lebih dari 10.000/mm¬¬¬¬¬3
- Pemeriksaan USG menunjukan adanya densitas pada kuadran kanan bawah abdomen atau adanya aliran udara terlokalisasi.
H. Penatalaksanaan
Pada kasus apendixitis pembedahan diindikasikan bila diagnosa, apendixitis telah ditegakan, antibiotik dan cairan intravena diberikan sampai pembedahan dilakukan.
Apendixtomy dilakukan untuk menurunkan resiko terjadi perforasi.
I. Komplikasi
Komplikasi utama pada apendixitis adalah terjadi apendix perforasi yang dapat berkembang menjadi peritonitis atau abses. Perforasi terjadi 24 jam setelah awitan nyeri insiden terjadinya apendix perforasi lebih tinggi pada anak dan lansia.
TINJAUAN TEORI ASUHAN KEPERAWATAN :
I. Pengkajian
a. Identitas Klien.
Perlu dikumpulkan data-data yaitu nama, umur, alamat, dan pekerjaan klien serta data lain yang diperlukan.
b. Keluhan Utama.
Perlu dikaji adanya rasa nyeri pada abdomen daerah kuadran kanan bawah.
c. Riwayat Kesehatan.
Kembangkan dari keluhan utama dengan menggunakan PQRST.
d. Riwayat Kesehatan Dahulu.
- Kaji apakah pernah klien dioperasi pada bagian abdomen.
- Riwayat pernah diberi bubur barium enema.
- Riwayat diit tinggi serat.
- Riwayat kebiasaan memakan-makanan biji-bijian.
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Kaji adakah kebiasaan didalam anggota keluarga yang dapat menyebabkan apendix.
f. Pemeriksaan Fisik.
Sistem Pernafasan
Adanya takipneu dan pernafasan dangkal akibat adanya rasa nyeri.
Sistem Kardiovaskular.
Adanya takikardi juga akibat perasaan nyeri.
Sistem Percernaan
- Pada inspeksi terlihat perilaku klien berhati-hati dan atau tidur terlentang dengan lutut ditekuk
- Penurunan atau tidak adanya bising usus.
- Nyeri atau perasan tidak enak pada daerah epigastrium atau nyeri umbilikal diikuti dengan anorexia, nausea dan atau tanpa vomitus. Gejala ini berlangsung 1-2 hari selanjutnya nyeri tersebut bergeser ke daerah kuadran kanan bawah.
- Pada palpasi di daerah kuadran kanan bawah terasa ada yg membengkak dan klien merasa nyeri, nyeri tekan dan nyeri lepas (+), disertai spasme otot (detense musculer (+)), adanya perasaan ingin defekasi atau flatus yang sering.
Sistem Persarafan
Ditemukan adanya rasa nyeri, nyeri tekan dan lepas pada abdomen kuadran kanan bawah.
Sistem Endokrin
Tidak ditemukan adanya pembesaran kelenjar thyroid
Sistem Genitourinaria
- Pada preoperasi : Tidak ditemukan adanya kelainan
- Pada post operasi : Sering ditemukan adanya inkontinensia urine akibat pengaruh anastesi.
Sistem muskuloskeletal
Ditemukan adanya kekakuan otot pada daerah abdomen dan pada daerah ekstermitas terjadi kelemahan otot karena kurangnya suplai nutrisi akibat proses infeksi yang terjadi pada daerah usus.
Sistem Integumen
Suhu tubuh meningkat karena adanya proses infeksi.
Sistem penglihatan, pendengaran dan wicara
Tidak ditemukan adanya kelainan pada kasus appendiktomie.
g. Data Psikologis
1) Status emosi
Klien labil karena adanya rasa nyeri.
2) Kecemasan
Meningkat karena akan menghadapi prosedur operasi dan karena kurangnya pengetahuan pasien tentang penyakit dan cara perawatan.
3) Gaya komunikasi
Pada dasarnya tidak ada gangguan kecuali ketika klien merasa nyeri.
4) Konsep diri
Yang dikaji adalah gambaran diri, peran diri, harga diri, identitas diri dan ideal diri.
h. Data Sosial
Berisi hubungan dan pola interaksi antara pasien dan keluarga serta masyarakat selama ia menderita sakit.
i. Data Spiritual
Mengidentifikasikan tentang keyakinan hidup, optimisme terhadap kesembuhan penyakitnya dan gangguan dalam melaksanakan ibadah.
j. Data Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium
Ditemukan leukositosis, neutropil meningkat sampai 70%, pada pemeriksaan urine normal tetapi eritrosit/leukosit mungkin ada.
2) Rontgen
Foto abdomen dapat dinyatakan adanya pengerasan material pada appendik, ileus terlokalisir.
II. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul
1. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan distensi jaringan usus akibat inflamasi/adanya insisi bedah
Intervensi :
• Bimbing dan ajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam (Pursed Lips Breathing) dan batuk efektif.
• Lakukan teknik distraksi : berikan posisi nyaman sesuai keinginan klien.
• Kolaborasi pemberian analgetik.
• Kaji ulang skala nyeri.
2. Resiko kekurangan nutrisi berhubungan dengan muntah, pra operasi, pembatasan pasca operasi (puasa), status hipermetabolik (demam), inflamasi peritonium dengan cairan asing.
Intervensi :
• Monitor BU dan flatus setiap satu jam
• Monitor adanya kembung dan muntah
• Lanjutkan pemberian nutrisi parenteral.
• Lakukan test veeding bila BU dan flatus (+)
• Berikan makanan secara bertahap mulai dari cair, lunak, nasi biasa dengan diit TKTP.
• Kolaborasi pemberian terapi antiemetik.
3. Gangguan pemenuhan aktivitas berhubungan dengan kelemahan
Intervensi :
• Bantu klien memenuhi kebutuhan aktivitasnya.
• Berikan pembatasan tentang pentingnya mobilisasi dini, cara dan waktunya.
• Berikan latihan mobilisasi secara bertahap.
• Libatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan aktivitas klien.
• Berikan kesempatan pada klien untuk memenuhi kebutuhan aktivitasnya.
4. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan adanya luka post operasi tindakan/prosedur invasif.
Intervensi :
• Ganti sprei dan pakaian yang kotor serta potong kuku klien
• Lakukan perawatan luka (ganti verban) mulai hari ke-3, selanjutnya setiap hari dengan teknik aseptik dan antiseptik.
• Monitor tanda-tanda vital dan tanda-tanda infeksi di sekitar luka.
• Kolaborasi pemberian antibiotik dan antivirus
• Kolaborasi pemeriksaan hematokrit, Hb dan leukosit ulang.
5. Pola nafas tidak efektif berhubungan denagn akumulasi sekret akibat efek samping anasthesi.
Intervensi :
• Monitor kepatenan jalan napas, respiratory rate, irama, pola dan bunyi nafas.
• Pertahankan posisi semi fowler.
• Berikan terapi O2 sesuai dengan kbutuhan.
• Miringkan kepala klien ke salah satu sisi
• Bila perlu lakukan suctioning.
6. Gangguan kebutuhan istirahat dan tidur berhubungan dengan adanya rasa nyeri.
Intervensi :
• Ciptakan lingkungan yang nyaman untuk tidur.
• Anjurkan berdo’a, membaca dll yang dapat memberikan ketenangan saat tidur.
• Atur program pengobatan dan perawatan sehingga tidak mengganggu waktu tidur klien.
• Anjurkan keluarga untuk mendampingi klien saat tidur.
• Anjurkan klien untuk tidak melakukan aktivitas sebelum tidur dan anjurkan untuk minum susu hangat.
• Kolaborasi untuk pemberian obat tidur, bila diperlukan.
III. Pelaksanaan/Implementasi
Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi yang telah direncanakan dan pelaksanaannya berdasarkan urutan waktu tindakan yang dilakukan.
IV. Evaluasi
Evaluasi terdiri dari evaluasi formatif dan evaluasi sumatif. Evaluasi ini ditujukan untuk menilai perkembangan klien berupa catatan SOAPIER yang dibuat untuk menentukan apakah :
1. Tujuan telah tercapai dengan waktu yang ditentukan dalam intervensi.
2. Tujuan hanya tercapai sebagian
3. Terjadi penurunan kondisi klien.
BAB III
TINJAUAN KASUS
Pengumpulan Data
1. Biodata
a. Biodata Klien
Nama : An. E
Umur : 10 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : -
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Inpres III RT. 01/01 No. 51 Carangan - Ciledug
Tanggal Masuk : 26 April 2004
Tanggal Pengkajian : 27 Mei 2004
No. CM : 04133107
Diagnosa medis : Post op Appendictomi per Laparotomi atas Indikasi Apendiksitis Perforasi.
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. J
Umur : 42 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Inpres III RT. 01/01 No. 51 Carangan - Ciledug
Hubungan dgn klien : Ayah klien
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Nyeri daerah luka operasi.
b. Keluhan waktu didata
Pada saat didata klien mengeluh nyeri pada daerah luka operasi, nyeri dirasakan bertambah berat bila klien berubah posisi atau tidur dengan kaki diluruskan, nyeri dirasakan berkurang bila klien tidur dengan posisi terlentang dengan kaki ditekuk. Nyeri dirasakan oleh klien seperti diiris-iris dan terasa perih. Nyeri dirasakan hanya terlokalisasi pada daerah operasi, skala nyeri klien 3 (skala 1-5) nyeri dirasakan + 2 menit dan terasa setiap 10-15 menit sekali.
c. Riwayat masuk RS
Sekitar 10 hari sebelum masuk RS klien mengeluh sakit perut, kembung dan perut terasa mengeras, lalu dibawa ke klinik kesehatan. Klien didiagnosa typoid abdominalis, lalu klien diberi obat dan pulang. 2 hari sebelum masuk RS perutnya semakin kembung dan mengeras dan esoknya klien muntah-muntah. Tanggal 26 April 2004, klien dibawa ke RSU Tangerang dan esoknya dilakukan laparatomy + appendictomy a.i apendicsitis perforasi.
Pada tanggal 22 Mei 2004 klien dilakukan operasi yang kedua kalinya dengan laparatomi explorasi + ileotomi terminal dan colostomi asenden.
d. Riwayat kesehatan lalu
Klien belum pernah menderita penyakit yang sama dan belum pernah menderita penyakit yang berat yang menyebabkan klien dirawat di RS.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Di dalam keluarga klien, tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan klien, serta penyakit lain seperti asma, TBC, hepatitis, maupun DM.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem pernafasan
Bentuk dan ukuran hidung simetris, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak ada sumbatan pada lubang hidung, tidak ada pengeluaran abnormal dari lubang hidung, mukosa hidung tampak merah muda dan tidak ada pembengkakan, tidak ada pembesaran konkha, tidak ada nyeri pada penekanan rongga sinus.
Bentuk dada simetris, pengembangan rongga dada simetris, tidak ada penggunaan otot-otot pernafasan tambahan. Pengembangan paru sempurna, pada pemeriksaan fokal premitus getaran teraba simetris antara paru kanan dan kiri, semakin ke ujung getaran terasa semakin lemah. Suara paru terdengar bersih, pada periksa ketuk suara paru terdengar resonan, tidak terdapat adanya penumpukan sekret, respirasi 24x.menit.
b. Sistem Cardiovaskuler
Hate Rate : 96x/menit, bunyi jantung S¬1 dan S2 terdengar murni reguler, pada pemeriksaan perkusi ukuran jantung terletak antara intercosta II sampai intercosta V.
Pada pemeriksaan vaskularisasi, conjungtiva tampak anemis, nadi pada ekstermitas teraba dengan jelas dan tidak mudah menghilang, akral teraba hangat dan tidak ada cyanosis, CRT 2 detik.
c. Sistem Pencernaan
Bibir tampak kering dan agak pecah-pecah, gigi sudah tumbuh lengkap 20 buah, tidak ada pembengkakan maupun perdarahan gusi, lidah agak kotor, palatum tidak ada kelainan, tidak ada pembesaran tonsil, refleks menelan baik.
Bising usus (+) 8x./menit merata pada setiap region, pada pemeriksaan perkusi pada setiap region bunyi usus terdengar resonan, tidak ada penumpukan cairan pada rongga abdomen, terdapat luka kolostomi dibawah kanan umbilikus, tidak teraba pembesaran hepar maupun limpa, keadaan anus bersih dan tidak terdapat luka. Berat badan dan tinggi badan tidak terkaji.
d. Sistem Persyarafan
Kesadaran : Compos mentis
Orientasi orang : klien dapat menyebutkan orang yang berdiri di depannya
Orientasi tempat : klien mengatakan ia berada di RSU Tangerang
Orientasi waktu : klien mampu menyebutkan hari apa sekarang
Pemeriksaan nervus cranial I-XII tidak ada kelainan.
Pemeriksaan refleks :
Bisep (+)
Trisep (+)
Patella (+)
Babinsky (-)
e. Sistem Integumen
Kulit kepala bersih, rambut agak kotor, tidak ada ketombe, tidak ada luka pada kulit kepala. Warna kulit sawo matang, kulit teraba hangat, terdapat luka pada abdomen yaitu bekas operasi laparatomi explorasi dan colostomi + illeostomi. Luka laparatomi explorasi terletak pada abdomen kuadran bawah. Sayatan horizontal sepanjang + 15 cm. pada sayatan terpasang agraf sebanyak 20 buah, keadaan luka tampak kemerahan, luka tampak basah, terdapat pus pada luka sebelah kanan. Keadaan kulit sekitar luka tampak kemerahan dan terdapat alergi bekas pemasangan heperfik. Luka kolostomi terletak pada kuadran kanan bawah dengan diameter + 7 cm. Keadaan stoma tampak kemerahan, tidak mengeluarkan darah/pus, feces keluar + 20 cc setiap jam, feces merembes pada luka yang berada di bawahnya, suhu 36,70C.
f. Sistem Muskuloskeletal
Bentuk kepala normal, tidak ada makrosefalus/mikrosefalus. Keadaan tulang belakang tidak ada kifosis, lordosis maupun skoliosis, ekstermitas kanan dan kiri simetris, tidak ada kelainan, tidak ada deformitas, tidak ada kekakuan sendi, setiap sendi dapat bergerak dengan bebas. Keadaan otot hipotoni, kekuatan otot
g. Sistem Genitourinaria
Tidak ada oedema pada palpebra, tidak ada oedema pada ekstremitas, tidak ada penumpukan cairan pada abdomen, ginjal tidak teraba, tidak terdapat nyeri pada pemeriksaan perkusi ginjal.
Pada saat dikaji kandung kemih tampak kosong, tidak terdapat adanya nyeri tekan ataupun nyeri ketuk pada kandung kemih, keadaan uretra bersih, tidak ada peradangan ataupun kelainan-kelainan. Keadaan genital tidak ada kelainan, tidak ada keluhan yang berhubungan dengan masalah reproduksinya.
h. Sistem Endokrin
Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening jugularis, terdapat pembesaran kelenjar getah bening femoralis.
i. Sistem Panca Indera
Bentuk mata simetris, refleks kornea (+), refleks pupil (+), bentuk pupil bulat isokor, fungsi penglihatan masih baik, terbukti klien mampu membaca papan nama perawat pada jarak 36 cm. Bentuk hidung simetris, kemampuan klien menghirup masih baik, bentuk telinga simetris, daun telinga teraba lunak, lubang telinga bersih, tidak ada serumen, tidak ada pengeluaran abnormal dari lubang telinga. Fungsi pendengaran masih baik, fungsi pengecapan klien masih baik.
4. Pengkajian Psikososial Spiritual (Klien dan Keluarga)
a. Psikologis
1) Status emosi : Emosi klien tampak stabil
2) Kecemasan : Klien tampak tenang, keluarga tampak gelisah, keluarga sering menanyakan keadaan klien, dan kemungkinan penyembuhan klien. Klien tampak cemas.
3) Konsep diri
• Body Image : Klien mengatakan semua bagian tubuhnya ia sukai, klien juga mengatakan tidak menjadi masalah bagi dirinya dengan keadaannya yang terdapat luka kolostomi.
• Identitas : Klien mengatakan ia adalah seorang perempuan, dan ia puas dengan jenis kelaminnya.
• Ideal diri : Klien berharap ia segera sembuh dan kembali melanjutkan sekolahnya agar ia bisa mencapai cita-citanya.
• Harga diri : Klien mengatakan bahwa semua anggota keluarga menghargai dirinya, keluarganya sekarang mau menerima keadaannya sekarang, dan tidak ada yang mengejeknya.
• Peran : Klien mengatakan ia adalah anak pertama, yang harus memberi contoh pada adiknya, dan dengan keadaannya sekarang klien mengatakan ia tidak bisa membantu ibunya di rumah.
b. Sosial
Klien mau menerima kehadiran perawat dengan senang hati, klien mau menerima kehadiran anggota keluarganya dan klien akrab dengan klien lain yang sekamar dengannya.
c. Spiritual
Klien meyakini bahwa ia sakit sakit karena ia sedang diuji oleh Tuhan, klien juga berharap agar ia cepat sembuh dan segera pulang ke rumah agar ia dapat meneruskan sekolahnya.
GENOGRAM :
10 th
Keterangan :
= Laki-laki = Garis keturunan
= Perempuan = Tinggal serumah
+ = Meninggal = Klien
5. Aktifitas Sehari-Hari
No Pola Aktivitas Di Rumah Di RS
1 Nutrisi
Makan
Minum 3x sehari, porsi kecil habis, jenis makanan : nasi, lauk sayur dan buah, tidak ada pantangan makan, makanan yang disukai : rujak yang pedas.
5-6 gelas kecil sehari (+ 1250-1500 cc), jenis air putih, tidak suka minum kopi, minum susu kadang-kadang. Bubur saring/bubur sum, 3x sehari, hanya habis ¼ nya, klien merasa perutnya mual dan tegang, kadang-kadang makan buah.
4-5 gelas kecil sehari (1000-1250 cc) air putih, kadang-kadang susu (Peptisol)
2 Eliminasi
BAK
BAB
4-5x sehari, warna kuning tua, bau khas, tidak ada kesulitan pada saat BAK.
1-2x sehari, konsistensi lunak, warna kuning tengguli, bau khas tidak ada kesulitan saat BAB.
2-3x sehari, warna kuning tua, tidak ada kelainan saat BAK.
Feces keluar dari kolostomi, bentuk cair, warna kuning, tidak ada darah/nanah.
3 Personal Hygiene
-Mandi
-Gosok gigi
-Cuci rambut
-Gunting kuku
3xsehari pakai susun.
3xsehari pakai pasta gigi
2-3xsemingu pakai sampho
1 minggu 1x
1x sehari hanya dilap
Jarang
Belum pernah
1 minggu 1x
4 Istirahat dan tidur
Tidur malam
Tidur siang
Klien tidur dari jam 22.00-08.00, tidak ada kesulitan untuk memulai tidur, tidak menggunakan obat tidur, tidur nyenyak dan jarang terbangun pada malam hari.
Klien jarang tidur siang.
Klien tidur dari Jam 22.00-06.00, kurang nyenyak, kadang terbangun pada malam hari karena nyeri pada luka operasi.
Klien jarang tidur siang.
5 Aktivitas sehari-hari Klien sekolah siang antara pukul 11.00-16.30, sepulang sekolah klien main dengan teman sebayanya. Klien hanya tiduran di tempat tidur.
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
21 Mei 2004
Hemoglobin : 9,00 gr% (N : 12-14 gr%)
Leukosit : 5.100/mm3 (N : 4000-10.000/mm3)
Hematokrit : 27% (N : 36-46%)
22 Mei 2004
Hemoglobin : 13,7 gr%
Leukosit : 18.600/mm3
Trombosit : 359.000 (N : 150.000-450.000/mm3)
Hematokrit : 40%
b. Ultra sonografi
7. Analisa Data
No Data Senjang Kemungkinan Penyebab
dan Dampak Masalah
1 DS :
-Klien mengeluh nyeri pada daerah luka operasi
-Nyeri dirasakan seperti teriris dan terasa perih.
-Nyeri bertambah bila ia berubah posisi/bila tidur dengan kaki diluruskan.
DO :
-Klien tampak meringis
-Skala nyeri 3 (skala 1-5)
-HR : 98x/menit
-Terdapat luka operasi pada abdomen bawah + 15 cm Appendiksitis perforasi
Operasi laparatomi explorasi
Terputusnya kontinuitas jaringan
Merangsang pengeluaran histamin, bradikinin dan prostaglandin
Merangsang reseptor nyeri delta C
Rangsang nyeri disampaikan ke radix posterior medulla spinalis
Spinotalamicus
Talamus
Cortex cerebri
Nyeri dipersepsikan Gangguan rasa nyaman : nyeri
2 DS :
Klien mengatakan jika ia makan perutnya terasa mual dan terasa tegang.
DO :
-Klien hanya menghabiskan makanannya ¼ porsi
-Jenis makanan klien bubur saring/bubur sumsum
-Perut klien terasa tegang
-Refleks menelan baik.
-Bising usus (+) 8x/menit
Proses operasi (laparatomy)
Bising usus menurun
Puasa
Peningkatan asam lambung, sedangkan lambung dalam keadaan kosong
Rangsangan pada refleks vomiting center di hipotalamus
Adanya mual
Nafsu makan
Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi: kurang dari kebutuhan
3 DS :
-Klien mengatakan nyeri bertambah bila klien merubah posisinya.
-Klien mengatakan sehari-hari ia hanya di tempat tidur.
-Klien mengatakan takut ada apa-apa apabila ia merubah posisinya.
DO :
-Klien tampak meringis bila ia merubah posisinya.
-Tidak ada kekuan sendi.
-Massa otot isotoni
-Kekuatan otot
5 5
4 4
Adanya luka operasi
Nyeri bila berubah posisi
Klien merasa takut untuk merubah posisi
Kemampuan melakukan aktifitas sehari-hari
Intoleransi aktivitas Intoleransi aktifitas
4 DS :
-Klien mengatakan tidurnya kurang nyenyak.
-Klien mengatakan ia sering terbangun tengah malam karena nyeri.
DO :
-Klien tampak lemas
-Klien tampak mengantuk
-Konjungtiva pucat. Adanya luka operasi
Nyeri
Merangsang pengaktifan RAS (Reticulo Activity System)
Mudah terjaga
Sering terbangun tengah malam
Tahap tidur tidak terlalu
Kebutuhan tidur tidak perpenuhi
Gangguan pemenuhan istirahat dan tidur Gangguan pemenuhan istirahat dan tidur.
5 DS :
-Keluarga mengatakan feces yang keluar pada kolostomi kadang merembes pada balutan luka laparatomi.
DO :
-Terdapat luka operasi laparatomi explorasi + 15 cm dengan posisi horizontal di bawah umbilicus.
-Terdapat luka kolostomi dan ileostomi dengan diameter + 7 cm pada abdomen kuadran bawah.
-Operasi yang sekarang merupakan operasi yang kedua.
-Keadaan luka terpasang Agraf sebanyak 20 buah.
-Luka dalam keadaan basah, kemerahan dan tampak ada pus.
-Stoma tampak kemerahan
-Feces dari stoma kadang-kadang merembes ke balutan laparatomi.
-Suhu 370C
-Leukosit 18.600/mm3 Terputusnya kontinuitas jaringan
Merupakan port of entry
Reaksi pertahanan tubuh dengan suplay darah dan leukosit pada daerah luka
Reaksi inflamasi/ peradangan
Akumulasi pus sebagai produksi dari reaksi peradangan
Merupakan media yang baik untuk pertumbuhan bakteri
Resiko penyebaran infeksi
Resiko penyebaran infeksi.
6 DS :
-Keluarga sering menanyakan keadaan klien, dan kemungkinan penyembuhan klien.
-Keluarga mengatakan tidak mengetahui keadaan penyakit klien.
DO :
-Keluarga tampak cemas. Kurangnya informasi dari petugas kesehatan
Kurangnya pengetahuan tentang penyakit klien
Stressor bagi klien/
Keluarga
Koping inefektif
Cemas Gangguan rasa aman : cemas
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. E
DENGAN POST OP LAPARATOMI EXPLORASI ATAS INDIKASI APENDIKSITIS PERFORASI
NO Diagnosa Keperawatan Perencanaan Implementasi
Tujuan Intervensi Rasional
1 Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan ditandai dengan :
DS :
-Klien mengeluh nyeri pada daerah luka operasi
-Nyeri dirasakan seperti teriris dan terasa perih.
-Nyeri bertambah bila ia berubah posisi/bila tidur dengan kaki diluruskan.
DO :
-Klien tampak meringis
-Skala nyeri 3 (skala 1-5)
-HR : 98x/menit
-Terdapat luka operasi pada abdomen bawah + 15 cm Tupan :
Rasa nyaman terpenuhi dalam waktu 4 hari.
Tupen :
Klien dapat mengalami rasa nyeri dalam waktu 2 hari dengan kriteria :
-Klien dapat mempraktekan teknik relaksasi nafas dalam (pussed lips breathing)
-Klien dapat mempraktekkan teknik distraksi.
-Klien mengatakan nyeri berkurang.
• Bimbing dan ajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam (pursed lips breathing) dan batuk efektif.
• Berikan posisi nyaman sesuai keinginan klien.
• Kaji ulang rasa nyeri (skala 1-5)
• Berikan obat sesuai indikasi (Analgetik) • Meningkatkan pasokan O2 kepada jaringan serta meningkatkan supai O2 ke otak.
• Perubahan posisi semi fowler memudahkan drainase cairan/luka karena gravitasi dan membantu meminimalkan nyeri karena gerakan.
• Intervensi yang diberikan dapat lebih tepat guna untuk menangani nyeri
• Menurunkan laju metabolik dan iritasi usus karena toksin sirkulasi/lokal, yang membantu menghilangkan nyeri dan meningkatkan penyembuhan. • Membimbing dan ajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam (pursed lips breathing) dan batuk efektif.
• Memberikan posisi nyaman sesuai keinginan klien.
• Mengkaji ulang rasa nyeri (skala 1-5)
• Memberikan obat Analgetik
2 Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan rangasangan pada refleks vomiting center di hipotalamus, ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan jika ia makan perutnya terasa mual dan terasa tegang.
DO :
-Klien hanya menghabiskan makanannya ¼ porsi
-Jenis makanan klien bubur saring/bubur sumsum
-Perut klien terasa tegang
-Refleks menelan baik.
-Bising usus (+) 8x/menit
-Klien terkadang muntah bila selesai makan.
-BB : 23 kg Tupan :
Kebutuhan nutrisi terpenuhi dalam 1 minggu.
Tupen :
Berat badan klien dapat bertahan dan naik dalam waktu 4 hari dengan kriteria :
-BB tidak turun dan dapat meningkat.
-Klien mengatakan mual berkurang atau hilang.
-Porsi makan meningkat ½ porsi.
-Intake output stabil. • Monitor bising usus dan flatus setiap jam.
• Monitor adanya kembung dan muntah.
• Lanjutkan pemberian nutrisi parenteral.
• Berikan makanan secara bertahap dengan diit TKTP.
• Kolaborasi pemberian terapi antiemetik. • Menandakan adanya gangguan pada daerah abdomen.
• Penurunan peristaltik usus dapat menyebabkan adanya muntah dan kembung.
• Pemberian nutrisi perenteral mempercepat proses absorbsi makanan dalam tubuh.
• Meningkatkan kerja organ pencernaan, mempercepat proses absorpsi.
• Menurunkan mual/muntah. • Memonitor bising usus dan flatus setiap jam.
• Melakukan monitor adanya kembung dan muntah.
• Melanjutkan pemberian nutrisi parenteral.
• Memberikan bubur saring.
• Memberikan terapi sesuai indikasi.
3 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari menurun ditandai dengan:
DS :
-Klien mengatakan nyeri bertambah bila klien merubah posisinya.
-Klien mengatakan sehari-hari ia hanya di tempat tidur.
-Klien mengatakan takut ada apa-apa apabila ia merubah posisinya.
DO :
-Klien tampak meringis bila ia merubah posisinya.
-Tidak ada kekuan sendi.
-Massa otot isotoni
-Kekuatan otot
5 5
4 4
Tupan :
ADL terpenuhi dalam waktu 1 minggu.
Tupen :
Klien dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari. • Bantu klien memenuhi kebutuhan aktivitasnya.
• Berikan latihan mobilisasi secara bertahap.
• Libatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan aktivitas klien.
• Berikan kesempatan klien untuk memenuhi kebutuhannya. • Menjaga ADL klien tetap terpenuhi.
• Mobilisasi yang dilakukan bertahap dapat bersifat tepat dan efektif.
• Dapat memandirikan keluarga dalam perawatan klien di rumah.
• Memberikan pengajaran pada klien bagaimana pemenuhan ADL secara mandiri. • Membantu klien memenuhi kebutuhan aktivitasnya.
• Memberikan latihan mobilisasi secara bertahap.
• Melibatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan aktivitas klien.
• Memberikan kesempatan klien untuk memenuhi kebutuhannya aktivitasnya.
4 Gangguan pemenuhan istirahat : tidur berhubungan dengan rangsangan RAS (Reticulo Activity System) ditandai dengan :
DS :
-Klien mengatakan tidurnya kurang nyenyak.
-Klien mengatakan ia sering terbangun tengah malam karena nyeri.
DO :
-Klien tampak lemas
-Klien tampak mengantuk
-Konjungtiva pucat Tupan :
Kebutuhan istirahat tidur terpenuhi selama 4 hari.
Tupen :
Klien dapat melakukan tindakan untuk memenuhi kebutuhan istirahat tidur selama 2 hari dengan kriteria :
-Klien mengatakan nyeri berkurang saat menjelang tidur.
-Klien mengetahui cara penanganan gangguan istirahat : tidur. • Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman untuk tidur.
• Atur program pengobatan dan perawatan sehingga tidak mengganggu tidur klien.
• Anjurkan keluarga untuk menemani klien saat menjelang tidur.
• Anjurkan klien untuk tidak melakukan aktifitas sebelum tidur dan anjurkan klien untuk minum susu hangat. • Stimulus lingkungan yang besar akan membuat RAS tetap terjaga.
• Memberikan kesempatan kepada klien untuk melaksanakan REM dan non REM secara bertahap tanpa gangguan.
• Memberikan rasa tenang dan aman bagi klien.
• Aktivitas sebelum tidur akan menstimulasi kerja otak untuk tetap terjaga, susu hangat membuat RAS non aktif sebagai akibat kerja triptopan dalam protein dan susu. ` • Menjaga lingkungan yang tenang dan nyaman untuk tidur.
• Memberikan program therapi dan perawatan sebelum waktu istirahat.
• Menganjurkan pada keluarga untuk mendampingi klien saat tidur.
• Menganjurkan klien untuk tidak melakukan aktifitas menjelang tidur.
5 Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan akumulasi pus sebagai akibat produksi dari reaksi peradangan ditandai dengan :
DS :
-Keluarga mengatakan feces yang keluar pada kolostomi kadang merembes pada balutan luka laparatomi.
DO :
-Terdapat luka operasi laparatomi explorasi + 15 cm dengan posisi horizontal di bawah umbilicus.
-Terdapat luka kolostomi dan ileostomi dengan diameter + 7 cm pada abdomen kuadran bawah.
-Operasi yang sekarang merupakan operasi yang kedua.
-Keadaan luka terpasang Agraf sebanyak 20 buah.
-Luka dalam keadaan basah, kemerahan dan tampak ada pus.
-Stoma tampak kemerahan
-Feces dari stoma kadang-kadang merembes ke balutan laparatomi.
-Suhu 370C
-Leukosit 18.600/mm3 Penyebaran infeksi tidak terjadi selama 1 minggu.
Tupen :
Infeksi dapat ditanggulangi selama 5 hari dengan kriteria :
-Keadaan luka baik (kering, terdapat jaringan baru). • Ganti laken dan pakaian serta potong kuku klien.
• Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik dan antiseptik.
• Monitor TTV serta tanda infeksi sekitar luka. • Laken, pakaian, serta kuku klien yang panjang dapat menjadi perantara mikroorganisme patogen.
• Perawatan luka yang efektif dan optimal akan mencegah infeksi serta penyebaran infeksi.
• TTV yang tidak stabil menandakan adanya reaksi tubuh untuk proteksi terhadap peradangan. • Mengganti laken dan pakaian serta potong kuku klien.
• Melakukan perawatan luka dengan teknik aseptik dan antiseptik.
• Memonitor TTV serta tanda infeksi sekitar luka.
6 Gangguan rasa aman : cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit klien, ditandai dengan :
DS :
-Keluarga sering menanyakan keadaan klien, dan kemungkinan penyembuhan klien.
-Keluarga mengatakan tidak mengetahui keadaan penyakit klien.
DO :
-Keluarga tampak cemas Tupan :
Rasa cemas tidak dirasakan oleh keluarga dalam waktu 1 minggu.
Tupen :
Keluarga mengerti tindakan yang dilakukan pada klien, dengan kriteria :
-Keluarga dapat mengerti tindakan yang dilakukan pada klien.
-Keluarga merasa tenang terhadap perawatan yang diberikan pada klien.
• Kaji tingkat cemas, ekspresi verbal perasaan tentang prognosa dan pengaruh pada gaya hidup.
• Kaji tingkat penggunaan mekanisme koping, kemampuan menjelaskan masalah.
• Kaji kepribadian, sumber untuk koping dengan stress dan kecemasan.
• Berikan informasi penerimaan tidak menyesuaikan/memutuskan sikap tanpa perasaan kecewa, ketidak sadaran atau marah.
• Ciptakan lingkungan yang mencegah kecemasan, situasi kemajemukan.
• Anjurkan teknik relaksasi seperti penyimpangan lingkungan, kegiatan relaksasi otot, musik.
• Berikan informasi prognosa penyakit dan pengaruhnya perubahan gaya hidup mengontrol gejala dengan pengobatan dan keluhan obat berpantang. • Rentang cemas dari sedang keberat, tingkat cemas akan tinggi akan gatal beradaptasi kebiasan dan kemampuan koping.
• Kebiasaan pemecahan masalah diperlukan untuk koping dengan penyakit
• Sistem pendukung dan kekuatan kepribadian dapat membantu dalam perkembangan kemampuan koping.
• Berikan dukungan emosional ketika mengungkapkan, klien mengontrol lingkungan.
• Penurunan kecemasan dengan menghindari rangsangan tambahan.
• Mengurangi cemas dan meningkatkan istirahat dan ketenagaan.
• Dapat meningkatkan pemahanan ssakit dan petunjuk untuk diikuti
• Mengkaji tingkat cemas, ekspresi verbal perasaan tentang prognosa dan pengaruh pada gaya hidup.
• Mengkaji tingkat penggunaan mekanisme koping, kemampuan menjelaskan masalah.
• Mengkaji kepribadian, sumber untuk koping dengan stress dan kecemasan.
• Memberikan informasi penerimaan tidak menyesuaikan/memutuskan sikap tanpa perasaan kecewa, ketidak sadaran atau marah.
• Menciptakan lingkungan yang mencegah kecemasan, situasi kemajemukan.
• Menganjurkan teknik relaksasi seperti penyimpangan lingkungan, kegiatan relaksasi otot.
• Memberikan informasi prognosa penyakit dan pengaruhnya perubahan gaya hidup mengontrol gejala dengan pengobatan dan keluhan obat berpantang.
CATATAN PERKEMBANGAN
NO.DP TANGGAL EVALUASI
I 28-5-04 S :
Klien mengatakan masih terasa nyeri jika dilakukan perawatan luka operasi.
O :
-Keadaan luka basah.
-Klien meringis saat dilakukan perawatan luka
-Skala nyeri 3 (skala 1-5)
A :
Masalah belum teratasi
P :
Lanjutkan intervensi yang belum tercapai.
I :
-Kaji ulang skala nyeri
-Berikan obat sesuai indikasi.
-Lakukan perawatan luka
II 28-5-04 S :
Klien mengatakan masih merasa mual dan tidak nafsu makan.
O :
-Porsi makan habis ¼ porsi
-Klien tidak muntah setelah selesai makan.
A :
Masalah sebagian teratasi.
P :
Lanjutkan intervensi yang belum tercapai
I :
-Lanjutkan pemberian nutrisi parenteral.
-Berikan makanan secara bertahap.
III 28-5-04 S :
Klien mengatakan sudah dapat miring kiri-miring kanan dan duduk.
O :
-Klien tampak dalam posisi setengah duduk.
-Klien dapat/mau makan sendiri.
-Klien tampak meringis saat berubah posisi.
A :
Masalah sebagian teratasi.
P :
Lanjutkan intervensi yang belum tercapai
I :
-Berikan latihan mobilisasi secara bertahap.
-Berikan kesempatan klien untuk memenuhi kebutuhan aktivitasnya.
IV 28-5-04 S :
-Klien mengatakan dapat tidur pada malam hari
-Klien mengatakan masih terasa sekit pada luka operasi.
O :
-Klien tampak tertidur pada sore hari.
-Klien terlihat lebih segar.
A:
Masalah teratasi.
V 28-5-04 S :
Keluarga mengatakan cairan dari stoma kadang merembes pada luka laparatomi.
O :
Keadaan luka basah, pus (-), adanya kemerahan pada sekitar luka.
A:
Masalah sebagian teratasi.
P :
Lanjutkan intervensi.
I :
-Lakukan perawatan luka extra pagi-sore.
-Monitor TTV serta tanda-tanda infeksi pada luka
VI 28-5-04 S :
Keluarga mengerti tindakan yang dilakukan pada klien.
O :
Keluarga tampak menerima tindakan yang dilakukan pada klien.
A :
Masalah teratasi.
I 29-5-04 S :
Klien mengatakan daerah luka op masih terasa nyeri.
O :
-Keadaan luka basah, kemerahan.
-Klien meringis dan menangis saat dilakukan perawatan luka
-Pus (-)
A :
Masalah sebagian teratasi
P :
Lanjutkan intervensi yang belum tercapai.
I :
-Lakukan perawatan luka extra pagi-petang.
-Berikan therapi sesuai indikasi.
II 29-5-04 S :
Klien mengatakan tidak nafsu makan karena merasa kenyang.
O :
-Terdapat distensi abdomen.
-Porsi makan habis ½ porsi
A :
Masalah sebagian teratasi.
P :
Lanjutkan intervensi.
I :
-Berikan diit TKTP secara bertahap.
-Lanjutkan pemberian nutrisi parenteral.
V 31-5-04 S :
Keluarga mengatakan cairan dari stoma merembes pada luka laparatomi.
O :
Keadaan luka op basah, pus (-), adanya kemerahan pada sekitar luka.
A:
Masalah sebagian teratasi.
P :
Lanjutkan intervensi.
I :
-Lakukan perawatan luka extra pagi-sore.
-Monitor TTV, tanda-tanda peradangan sistemik.
-Berikan therapi sesuai program.
BAB IV
P E N U T U P
Kesimpulan :
Apendiksitis adalah peradangan apendix yang relatif sering dijumpai yang dapat timbul tanpa sebab yang jelas atau timbul setelah obstruksi apendix oleh tinja, atau akibat terpuntirnya apendix atau pembuluhnya.
Pada kasus apendiksitis pembedahan dapat diindikasikan bila diagnosa telah ditegakkan. Dilakukan untuk menurunkan resiko terjadinya perforasi laparatomi explorasi atas indikasi apendiksitis perforasi. Dimana ditemukan diagnosa keperawatan :
1. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan.
2. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan rangasangan pada refleks vomiting center di hipotalamus.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari menurun.
4. Gangguan pemenuhan istirahat : tidur berhubungan dengan rangsangan RAS (Reticulo Activity System).
5. Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan akumulasi pus sebagai akibat produksi dari reaksi peradangan.
6. Gangguan rasa aman : cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit klien.
DAFTAR PUSTAKA
1. Suddarth Brunner, Keperawatan Medikal Bedah, Penerbit EGC, Jakarta : 2002.
2. Corwin, Elizabeth J, Patofisiologi, Penerbit EGC, Jakarta : 2000.
3. Doengoes, Marilynn, Rencana Asuhan Keperawatan, Penerbit EGC, Jakarta : 1999.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar