ASKEP CAD

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

1. Pengumpulan Data

a. Identitas 

1) Identitas Klien

Nama : Tn. M

Umur : 50 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki 

Agama : Islam  

Pendidikan terakhir : SLTA

Pekerjaan : Tidak bekerja

Suku / bangsa : Sunda / Indonesia

Status marital : Menikah

Tanggal masuk RS : 11 April 2005

Tanggal Pengkajian : 12 April 2005

No. Medrek : 05018869

Diagnosa medis : Coronary Artery Desease (CAD) Angina Pektoris Akut

Alamat  : Citepus II No. 24 Cicendo

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. A

Umur : 45 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Perawat

Hubungan dengan klien : Istri

Alamat  : Citepus II No. 24 Cicendo

b. Riwayat Kesehatan 

1) Keluhan Utama

Klien mengeluh nyeri pinggang.

2) Riwayat Kesehatan Sekarang

Lima bulan sebelum masuk rumah sakit, klien mengeluh nyeri pinggang yang terasa panas dan menyebar ke dada. Nyeri dirasakan bertambah apabila klien terlalu banyak aktivitas dan kurang minum, nyeri makin lama dirasakan semakin berat. Dan sehari sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh nyeri pinggang yang terasa panas dan menyebar ke dada sehingga keluarga klien langsung membawa klien ke UGD RSHS dan dirawat di ruangan CICU. 

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 12 April 2005, klien mengatakan nyeri pinggang yang terasa panas tetapi tidak menyebar ke dada. Nyeri dirasakan bertambah apabila klien terlalu banyak aktivitas dan kurang minum dan nyeri berkurang apabila klien istirahat. Nyeri pada pinggang terasa panas yang dirasakan semakin lama semakin berat, lamanya nyeri + 5 menit. Nyeri pinggang yang terasa panas tidak menyebar ke area dada. Skala nyeri 2 dari skala 0-5. Nyeri dirasakan apabila klien sedang stress, terlalu banyak aktivitas dan kurang minum.  

3) Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien termasuk perokok berat. Klien merokok sejak SMP, sehari habis 2-3 bungkus, jenis rokok dji sam tsu. Dan sejak klien di diagnosa memiliki penyakit jantung klien berhenti merokok secara perlahan-lahan atas anjuran dokter. Klien mempunyai riwayat Hiperkolesterol, pada tahun 2000 klien di pasang balon dan pada tahun 2004 klien di operasi Coronary Artery Bypass Graft (CABG).  

4) Riwayat kesehatan keluarga

Di keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit jantung namun ayak klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi. Dalam keluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menular seperti TBC dan Hepatitis. 

c. Pola Aktivitas Sehari-Hari

No	Pola Aktivitas	Di Rumah	Di Rumah Sakit
1	Nutrisi a. Makan  · Frekuensi · Jenis  · Pantangan · Keluhan  b. Minum  · Frekuensi · Jenis · Keluhan	· 3 x/hari · Nasi, lauk pauk, sayuran · Makanan berlemak dan gorengan · Tidak ada keluhan  · 1500 - 2000 cc/hari · Air putih · Apabila kurang minum suka sakit pinggang	· 3 x/hari · Diet bubur/lunak · Makanan yang tinggi garam dan berlemak ·  Tidak ada keluhan · 1000 - 2500 cc/hari · Air putih · Karena banyak minum klien jadi sering kencing
2	Eliminasi a. BAB · Frekuensi · Konsistensi · Keluhan   b. BAK · Frekuensi · Warna  · Keluhan	· 1-2 hari sekali · Lembek, warna kuning · Tidak ada masalah · 5 – 6x/.hari · Kuning jernih · Tidak ada keluhan	· 1 x sehari · Lembek, warna kuning ·  Tidak ada masalah · 10 – 12 x/hari · Kuning jernih   · Klien sering kencing pada malam hari.
3	Personal Hygiene a. Mandi b. Gosok gigi c. Keramas d. Ganti pakaian e. Gunting kuku f. Keluhan	· 2 x/hari · 2 x/hari saat mandi · 2 x seminggu · 2 x/hari · 1 x seminggu · Tidak ada masalah	· 1 x/hari, diseka · 1 x/hari  · Belum pernah · 1 x/hari · Belum pernah · Tidak ada masalah
4	Intirahat Tidur a. Tidur siang b. Tidur malam c. Keluhan	· Jarang  · 5 – 7 jam · Tidak ada keluhan	· 2 -  3 jam · 5 – 6 jam · Klien sering terbangun tengah malam karena ingin kencing sehingga mengganggu waktu tidur.
5	Pola aktivitas	Klien  bekerja wiraswasta tapi sejak sering sakit klien hanya tinggal di rumah.	Karena klien sakit sehingga aktivitas klien menjadi terbatas, tetapi klien masih bisa memenuhi ADL nya dengan mandiri ataupun dibantu oleh keluarga.

d. Pemeriksaan Fisik

a) Sistem Pencernaan

Mukosa bibir kering, lesi (-), warna gigi kuning gading, ada caries, gigi berjumlah 32 tetapi terdapat gigi palsu 7 :     3 1 1 2    2 1 1 2

                                                     2 2 1 2     2 1 1 1

warna lidah merah muda, tak ada lesi, mukosa mulut lembab. Bentuk abdomen datar, asites (-), tidak teraba pembesaran hepar dan lien. Bising usus 8 x/menit. Pada palpasi abdomen tidak teraba distensi.

b) Sistem Pernafasan

Bentuk hidung simetris, septum nasi terletak ditengah, lesi (-), PCH (-), mukosa rongga hidung kering, tidak ada nyeri pada palpasi sinus. Bentuk leher simetris, bentuk thorak simetris, tidak ada retraksi otot interkostalis,  ekspansi kedua paru sama, bunyi paru resonan, frekuensi nafas cepat 20 x/menit, tidak ada clubing finger.

c) Sistem Kardiovaskuler

Tidak ada oedema kelopak mata, tidak terdapat peningkatan JVP, bunyi jantung S1 dan S2 murni regular, terdengar agak melemah, apek kordis teraba di ICS ke 5 midklavikula kiri, CRT kembali  kurang dari 3 detik, 

d) Sistem Endokrin

Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid dan getah bening, pertumbuhan badan sesuai dengan usia, tidak ada tremor pada anggota tubuh, tidak ada hiper atau hipopigmentasi pada area tubuh tertentu. 

e) Sistem Perkemihan

Tidak teraba pembengkakan pada ginjal kiri dan kanan, tidak  ada nyeri tekan pada kedua ginjal. Blas teraba penuh, tidak terpasang  kateter.

f) Sistem Muskuloskeletal

Ekstremitas Atas :

Bentuk simetris, tidak terdapat oedema, tidak terdapat luka, tidak terpasang infus. Reflek bisep +/+, reflek tricep +/+, ROM (+), kekuatan otot 5/5.

Ekstremitas Bawah :

Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak terdapat odema, refleks patella +/+, ROM (+), kekuatan otot 5/5.

g) Sistem Integumen

Distribusi rambut merata, warna hitam, tidak rontok, kulit kepala bersih, kuku tangan dan kaki pendek dan cukup bersih, suhu tubuh 36,70 C. 

h) Sistem Persyarafan 

(a) Kesadaran 

Kompos mentis dengan nilai GCS E4 M6 V5, orientasi terhadap tempat, orang dan waktu sangat baik.

(b) Memori

Memori klien tidak terganggu, klien dapat mengingat tanggal, bulan dan tahun kelahirannya. 

(c) Tes Fungsi Kranial 

v N. Olfaktorius

Fungsi penciuman klien baik, klien dapat membedakan bau kayu putih dan bau alkohol dengan tepat.

v N. Optikus

Klien dapat membaca papan nama mahasiswa dengan benar dari jarak kurang lebih 30 cm. 

v N. Okulomotoris, trochlearis dan abdusen

Klien dapat menggerakan bola matanya ke lateral, samping kiri kanan dan oblique, refleks pupil terhadap cahaya +/+, tidak ada strabismus.

v N. Trigeminus

Klien dapat merasakan usapan kapas pada dahi, pipi dan mandibula sambil matanya ditutup. Teraba kontraksi otot masseter pada saat klien mengunyah.

v N. Fasialis

Klien dapat mengangkat alis secara simetris, dapat tersenyum dengan bibir simetris. Klien dapat merasakan rasa manis, asin dan asam pada saat makan.

v N. Akustikus

Klien dapat mendengarkan pertanyaan-pertanyaan dengan suara yang tidak terlalu keras dan dapat menjawabnya sesuai dengan apa yang ditanyakan.

v N. Glosofaringeus dan Vagus

Uvula terletak ditengah, ovula bergetar saat klien mengatakan “ah…”, refleks menelan baik.

v N. Assesorius

Klien dapat mengangkat kedua bahu secara simetris, dapat menoleh kearah kiri dengan melawan tahanan tangan perawat.

v N. Hipoglosus

Klien dapat menjulurkan lidahnya secara simetris dan dapat menggerakannya ke atas dan ke bawah, samping kiri dan kanan secara simetris.

e. Data Psikologis

1) Status emosi

Saat dikaji emosi klien tampak stabil, ekspresi wajah klien sesuai dengan apa yang dibicarakannya. Klien mengatakan ingin cepat pulang, klien mengatakn tidak mau terlalu lama dirawat karena klien tidak mau menambah beban keluarganya.

2) Konsep diri

a) Gambaran diri

Klien menerima keadaan kondisi fisiknya sekarang, klien mengatakan tidak ada yang istimewa pada anggota tubuhnya dan klien menyenangi semua anggota tubuhnya.

b) Harga diri

Klien mersa bangga pada istrinya walaupun istrinya sibuk bekerja sebagai perawat tetapi setiap hari setelah selesai bekerja selalu menemaninya.

c) Ideal diri

Klien berharap cepat sembuh dan cepat pulang. Walaupun setelah pulang klien hanya diam di rumah karena klien tidak bekerja.

d) Identitas diri

klien mengatakan sebagai kepala keluarga bagi anggota keluarganya, ia tetap dianggap ayah sekaligus suami oleh anak dan istrinya.

e) Peran diri

Semenjak klien sering sakit klien tidak bekerja lagi karena kondisi klien tidak memungkinkan, tetapi anggota keluarganya sudah menerima keadaan dirinya tetapi klien merasa tidak dapat berperan seutuhnya sebagai kepala keluarga yang seharusnya memberikan nafkah pada keluarganya.

3) Gaya komunikasi

Klien berbicara jelas dan santai, klien mengurangi banyak bicara agar tidak terlalu capek.

4) Pola koping

Bila ada masalah dalam keluarga, klien suka membicarakannya dengan istrinya dengan harapan dapat terpecahkan masalahnya.

f. Data Sosial

1) Hubungan Sosial

Klien tinggal dalam satu kamar bersama dengan 5 klien lainnya, hubungan klien dengan anggota keluarga sangat baik. Klien cukup kooperatif terhadap perawat, mahasiswa dan dokter. Klien tidak menarik diri dari lingkungan. Klien tidak mengikuti organisasi masyarakat di tempat tinggalnya.

2) Gaya hidup

Setiap harinya klien hanya tinggal di rumah karena klien tidak bekerja. Semenjak mempunyai penyakit jantung klien mempunyai pantangan minum kopi dan juice alpukat serta pantangan makan gorengan dan makanan berlemak karena klien tidak mau memperberat penyakitnya.

g. Data Spiritual

1) Falsafah Hidup

Klien seorang muslim, menyadari bahwa setiap orang  ada saatnya sakit dan saatnya sehat, sakit yang dialaminya sekarang merupakan ujian dari Allah. 

2) Konsep ketuhanan

Klien selalu berdoa dan berharap kepada Allah SWT agar diberikan kesembuhan, ia pasrah dengan keadaannya sekarang 

h. Data Penunjang

1) Laboratorium

Tanggal 8 April 2005

Jenis pemeriksaan	Hasil	Nilai rujuk
Haematologi
Hb  Leukosit Hematokrit Trombosit APTT	13,1  6100 40 201.000 37,1	13 – 18 gr/dl 3,8 – 10.6 ribu 40 – 42   150 – 440 ribu 22,4 – 42,4 detik
Kimia darah
Ureum Kreatinin Glukosa puasa	29 10 75	15 – 50 mg/dl 0,6 – 1,1 mg/dl 70 – 110 mg/dl
Tanggal 11 April 2005
APTT	23 (CN, 26,8)	CN +/-10 detik

2) Terapi 

ü Plavix 1 x 1 tablet

ü Tromboaspilet 2 x 1 tablet

ü Cedocard 5

ü ISDN 3 x 10

2. Analisa Data

No	Data	Kemungkinan Penyebab Dan Dampak	Masalah
1	DS : – Klien mengatakan nyeri pada pinggang tersa panas dan dirasakan semakin berat – Klien mengatakan nyeri dirasakan ber (+) jika klien terlalu banyak aktivitas dan kurang minum dan ber (-) jika klien istirahat  DO : – Klien dengan CAD Angina Pektoris Akut – Nyeri tidak menyebar ke area dada – Lamanya nyeri + 5 mnt – Skala nyeri 2 dari skala 0-5 – TD : 120 / 80 mmhg N   : 73 x / menit R   : 20 x / menit        S    : 36,7 0C	Atherosclerosis Supply O2 ke koroner menurun Metabolisme anaerob Merangsang pelepasan substansi P, bradikinin, histamin, serotonin dan prostaglandin Merangsang nosi reseptor Dihantarkan oleh serabut syaraf delta A dan C Dialirkan dalam bentuk elektrokimia impuls ganglion radiks menuju dorsal horn di medulaspinalis Dihantarkan ke traktus spinothalamikus Thalamus Cortex cerebri Nyeri dipersepsikan	Gangguan rasa nyaman : nyeri
2	DS : - Klien mengatakan pada malam hari sering banyak minum - Klien mengatakan ketika tidur sering terbangun karena ingin kencing DO : - Klien minum 1000-2500 cc/hari - Klien BAK 10-12 x/hari - Tidur klien pada malam hari 5 – 6 jam - Klien sering terbangun tengah malam karena ingin kencing	Intake cairan pada malam hari berlebih Peningkatan isi kandung kemih Merangsang kandung kemih Poliuria Merangsang syaraf otonom Aktivasi nor epineprin Simpatis terangsang RAS teraktivasi Mengaktifkan kerja organ REM menurun Klien sering terjaga	Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat : tidur
3	DS : - Klien mengatakan ingin cepat pulang karena tidak mau membebani keluarganya - Klien mengatakan selama klien sakit klien tidak bekerja lagi - Klien mengatakan tidak dapat menjalankan seutuhnya peran sebagai kepala keluarga DO : - Klien menderita CAD + sudah 5 tahun - Klien sejak sakit tidak bekerja lagi - Istrinya bekerja sebagai perawat	Klien menderita CAD + 5 tahun Klien sejak sakit tidak bekerja Klien tidak dapat memenuhi kewajibannya memberikan nafkah untuk keluarganya  Klien tidak dapat berperan seutuhnya sebagai kepala keluarga	Gangguan konsep diri : peran

3. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah 

a. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan penurunan supply O2 ke koroner 

b. Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat : tidur berhubungan poliuria pada malam hari

c.  Gangguan konsep diri : peran  berhubungan dengan tidak dapat berperan seutuhnya sebagai kepala keluarga